QUADRI DEFECOGRAFICI - PROCIDENZA E PROLASSO

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Procidenza-Prolasso

Sono considerati fattori predisponenti la profondità del cavo di Douglas e l’eccessiva mobilità del retto per cedimento dei meccanismi di sostegno e di fissazione, associata ad indebolimento intrinseco delle pareti.
E’ più frequente nei pazienti con stipsi cronica e necessità di ponzamento e sforzo prolungato nell’evacuazione.
In tali condizioni, la tensione esercitata nella fase di vuotamento sulle pareti del retto facilita l’invaginazione cioè la discesa della mucosa dapprima settoriale sulla parete anteriore poi circonferenziale sul punto di fissità situato circa 6-8 cm dal margine anale.
Se l’invaginazione rimane limitata al rivestimento mucoso ampollare si definisce procidenza; quando viene coinvolta anche la componente muscolare si parla di prolasso.
Radiologicamente la distinzione si basa sullo spessore della plica invaginata.
L’invaginazione persiste dopo il passaggio del bolo fecale provocando sensazione di blocco anale e impossibilità a proseguire l’evacuazione, perché la caduta delle pareti nel lume dell’ampolla occlude la via di efflusso anale.
La tendenza è alla riduzione spontanea in relazione alla particolare conformazione dell’ampolla rettale il cui tratto distale risulta mobile, perchè corredato da muscolatura ano-sfinteriale e pubo-rettale.
La normalizzazione del complesso ano-rettale si determina per risalita ed avvicinamento della giunzione al pube, con conseguente allungamento dell’ampolla, e scomparsa dell’invaginazione parietale.
La defecografia dinamica rappresenta l’esame con la maggiore accuratezza per la diagnosi del prolasso in quanto ne riesce a cogliere l’evidenza e le caratteristiche in fase di instaurazione precoce e conclamata.
L’aspetto radiologico finale è quello di due cilindri opacizzati da bario con diverso diametro compenetranti l’uno nell’altro, con l’invaginato all’estremo superiore e l’invaginante situato caudalmente.
L’immagine di doppio cilindro è prodotta dall’ampolla opacizzata dal bario aumentata di diametro con aspetto svasato a coppa, con protrusione interna del retto superiore invaginato che ha assunto morfologia tubulare.

PROLASSO INTERNO
Il prolasso interno, rappresenta la tappa iniziale del prolasso del retto e non ha espressione ispettiva esterna: l’orifizio anale non risulta compromesso. Si tratta di una invaginazione ampollo-ampollare che si evidenzia in fase di evacuazione conclamata in cui si assiste ad aumento del calibro anale con iniziale riduzione volumetrica dell’ampolla rettale, nella cui parete anteriore compare una introflessione con formazione di una profonda plica che esprime l’inizio del prolasso rettale.
Serie defecografica in soggetto con prolasso rettale interno

Fig. 1 - fase di riposo	Fig. 2 - fase espulsiva iniziale
Il canale anale è chiuso. L’angolo ano-rettale è quantificabile in 90°.	Apertura del canale anale. L’angolo ano-rettale è sensibilmente aumentato. I profili dell’ampolla rettale sono ancora regolari.
Successivamente l’introflessione coinvolge le porzioni distali dell’ampolla e si concretizza il manicotto prolassante che non impegna il canale anale.

Fig. 3 - fase espulsiva in atto	Fig. 4 - fase espulsiva avanzata
Comparsa di introflessione della parete anteriore del tratto distale dell’ampolla.	L’introflessione circonferenziale della parete ampollare costituisce un manicotto prolassante che non coinvolge il canale anale.
Il prolasso interno è frequentemente associato a dischezia.

PROLASSO INTRACANALICOLARE
Nel prolasso intra-canalicolare il manicotto ampollare invaginato si impegna nel canale anale, è un invaginazione ampollo-anale. Clinicamente l’ostacolo evacuativo risulta marcato, e l’effetto di forzatura espletato sulle pareti anali può compromettere il sistema sfinteriale di contenzione giustificando la possibile comparsa di incontinenza paradossa nella fase di cronicità . Durante la fase precoce dell’evacuazione il quadro defecografico è sovrapponibile a quello del prolasso interno.
Serie defecografica in soggetto con prolasso rettale intracanalicolare

Fig. 1 - fase di riposo	Fig. 2 - fase espulsiva iniziale
Il canale anale è chiuso. L’angolo ano-rettale è quantificabile in 90°.	Apertura del canale anale. L’angolo ano-rettale è sensibilmente aumentato. I profili dell’ampolla rettale sono ancora regolari.

Fig. 3 - fase espulsiva in atto	Fig. 4 - fase espulsiva avanzata
Il prolasso della parete ampollare si impegna nel lume del canale anale.	Il manicotto invaginato permane nel lume del canale anale, ostruendolo.
	In fase avanzata l’ introflessione della parete ampollare si estende a tutta la circonferenza del viscere giungendo ad impegnare il lume del canale anale e qui permane sino provocandone la completa chiusura
Fig. 5 - fase espulsiva terminale
Blocco all’uscita e ristagno di barite a monte.

PROLASSO ESTERNO
Il prolasso esterno rappresenta la forma estrema di invaginazione, con la testa del’invaginato che affiora dal canale anale , e può essere non spontaneamente riducibile alla fine della defecazione. La prevalenza nel sesso femminile è dovuta alla maggiore incidenza di stipsi; agiscono da fattori predisponenti il rettocele, l’isterectomia ed il cistocele . Per il sovrapporsi di frequenti complicanze flogistiche o emorragiche, il prolasso completo esterno richiede l’escissione chirurgica . Il manicotto invaginato si spinge nel canale anale, fuoriuscendo dall’orifizio esterno . La defecografia mostra le pliche di aspetto circonferenziale all’esterno del canale e permette di precisare il punto di partenza del prolasso, l’estensione cranio-caudale dello stesso, la mobilità della porzione alta del retto, e soprattutto l’associazione con altre anomali ano-rettali come il rettocele e l’enterocele.
Serie defecografica in soggetto con prolasso rettale esterno.

Fig. 1 - fase di riposo	Fig. 2 - fase espulsiva iniziale
Il canale anale è parzialmente beante con fuoriuscita di barite dal serbatoio ampollare. L’angolo ano-rettale è quantificabile in 90°.	Comparsa di introflessione nella parete posteriore dell’ampolla rettale.

Fig. 3 - fase espulsiva in atto	Fig. 4 - fase espulsiva avanzata
Il manicotto invaginato si spinge nel canale anale determinando dilatazione del tratto ampollare.	Il manicotto invaginato è completamente fuoriuscito dall’orifizio anale esterno.

Fig. 5 - fase espulsiva terminale
Il prolasso può essere spontaneamente non riducibile. Concomita sindrome del perineo discendente ed enterocele funzionale.
Altri sintomi riscontrati nel prolasso esterno sono: -defecazione ostruita -fastidio perineale in posizione seduta -sensazione dolorosa irradiantesi all’area socrococcigea accentuata in posizione assisa, nell’abbassarsi, sotto sforzo e tosse -tenesmo rettale -mucorrea

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